Prontuário cannabis auditável: modelo mínimo por tipo de consulta

Um prontuário cannabis auditável é a principal ferramenta de segurança jurídica, clínica e regulatória para o prescritor. Este artigo organiza o prontuário por tipo de consulta (inicial, seguimento, ajuste, evento adverso), oferecendo modelos em texto e tabela que podem ser incorporados a sistemas clínicos.

Princípios gerais

• Completo: registre todos os elementos clínicos relevantes.
• Contemporâneo: escreva durante ou imediatamente após a consulta.
• Legível e estruturado: segue padrão previsível.
• Integrado: interoperável com sistemas (SNGPC, VigiMed quando aplicável).
• Versionado: mudanças ficam auditáveis.

Ver documentação da prescrição cannabis e prontuário eletrônico cannabis.

Consulta inicial — modelo

Identificação: paciente, prescritor, data, modalidade (presencial ou teleconsulta).

Queixa principal: descrição em palavras do paciente.

História da doença atual: duração, fatores desencadeantes, tratamentos prévios, resposta.

História patológica pregressa e comorbidades.

Medicações em uso: nome, dose, tempo de uso, efeitos percebidos.

Alergias e intolerâncias.

Hábitos: tabaco, álcool, cannabis recreativa, drogas ilícitas, atividade física, sono.

História familiar relevante.

Contexto psicossocial: ocupação, apoio familiar, capacidade de adesão.

Exame físico direcionado (ou exame possível à distância em teleconsulta).

Exames complementares: revisão dos exames apresentados.

Hipótese diagnóstica.

Plano terapêutico:

• Produto proposto e justificativa.
• Dose inicial.
• Plano de titulação.
• Metas terapêuticas (quantitativas quando possível).
• Data de reavaliação.

Consentimento informado assinado.

Orientações gerais: direção, máquinas, armazenamento, contato em emergência.

Ver checklist de documentos primeira consulta.

Consulta de seguimento — modelo

Evolução desde a última consulta:

• Adesão (estimativa percentual).
• Dose atual real.
• Resposta clínica (escalas padronizadas).
• Eventos adversos.

Medicações: mudanças, novos medicamentos.

Exame direcionado.

Plano:

• Manter, aumentar, reduzir ou trocar dose.
• Novos exames se indicados.
• Data de próxima consulta.

Orientações reforçadas.

Consulta de ajuste — modelo

Motivo do ajuste: resposta insuficiente, efeito adverso, mudança de fase da doença, mudança de produto.

Dose prévia e dose proposta:

• Produto anterior e novo.
• Justificativa clínica.
• Plano de transição (washout, titulação).

Orientações específicas para o ajuste.

Registro de evento adverso — modelo

Descrição do evento: sinal/sintoma, início, duração.

Gravidade: leve, moderado, grave (CTCAE adaptado).

Relação causal: provável, possível, improvável.

Conduta:

• Manutenção, redução ou suspensão.
• Intervenção específica (ajuste de medicação, exame, internação).

Notificação à ANVISA (VigiMed/NOTIVISA) se indicado.

Ver notificação de reação adversa e CTCAE adaptado.

Tabela-resumo por tipo de consulta

Item	Inicial	Seguimento	Ajuste	Evento adverso
Identificação	Sim	Sim	Sim	Sim
Queixa/motivo	Completo	Atualização	Motivo do ajuste	Descrição do evento
História clínica	Completo	Sumarizada	Atualização	Conforme evento
Medicações	Completo	Atualização	Mudanças	Completo
Consentimento	Sim (original)	—	Atualizar se necessário	—
Plano terapêutico	Sim	Sim	Sim (detalhado)	Sim
Escalas	Baseline	Comparativa	Comparativa	Avaliação específica
Eventos adversos	Não se aplica	Se houver	Se relacionados	Completo
Próxima consulta	Definir	Definir	Definir	Definir

Escalas padronizadas por condição

Selecione conforme a indicação:

• Dor: EVA, BPI, painDETECT.
• Sono: PSQI.
• Ansiedade: GAD-7, HADS.
• Depressão: PHQ-9.
• Espasticidade: Ashworth modificada.
• Epilepsia: diário de crises.
• Parkinson: UPDRS.
• Fibromialgia: FIQR.

Integração com sistemas eletrônicos

Prontuário eletrônico ideal:

• Templates por tipo de consulta.
• Campos estruturados (opção de preenchimento rápido).
• Cálculos automáticos (IMC, clearance renal, dose por kg).
• Alertas de interação medicamentosa.
• Integração com receita digital.
• Audit trail (trilha de auditoria).
• Backup seguro conforme LGPD.

O Canhamo Industrial CRM com Hemp AI oferece essas funcionalidades integradas.

LGPD e prontuário

• Consentimento específico para tratamento de dados.
• Acesso restrito à equipe necessária.
• Logs de acesso para auditoria.
• Criptografia em trânsito e repouso.
• Plano de resposta a vazamento.

Ver LGPD e dados de pacientes cannabis.

Erros comuns no prontuário

• Registro excessivamente sintético (“prescrito CBD”).
• Ausência de plano de titulação.
• Omissão de eventos adversos leves.
• Cópia-cola entre consultas sem ajustes.
• Falta de consentimento documentado.
• Ausência de escalas padronizadas.
• Atraso no registro (menos proteção auditora).

Consulta rápida — campos essenciais

Para cada consulta, responda no mínimo:

1. Por quê esta consulta? (motivo)
2. O que mudou? (evolução)
3. O que encontrei? (exame/escalas)
4. O que proponho? (plano)
5. O que orientei? (instruções)
6. Quando reavalio? (retorno)

Perguntas frequentes

Posso usar papel?

É permitido, mas o prontuário eletrônico é preferível por auditabilidade e integração.

Paciente tem direito à cópia?

Sim. A LGPD e o Código de Ética Médica garantem acesso. Forneça em formato legível.

Prontuário pode ser editado depois?

Edições devem ser rastreáveis (audit trail). Apagamento ou alteração retroativa configura infração.

Por quanto tempo guardar?

Prontuário deve ser guardado por no mínimo 20 anos (CFM 1.638/2002).

Preciso preencher todos os campos?

Campos essenciais, sim. Campos não aplicáveis podem ser marcados como tal.

Prontuário em telemedicina é diferente?

Tem campos específicos (identificação, plataforma, consentimento teleconsulta). Ver CFM 2.314 aplicada à cannabis.

Hemp AI gera templates automaticamente?

Sim. O Canhamo Industrial CRM com Hemp AI oferece templates por tipo de consulta e escalas por condição.

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