Um prontuário cannabis auditável é a principal ferramenta de segurança jurídica, clínica e regulatória para o prescritor. Este artigo organiza o prontuário por tipo de consulta (inicial, seguimento, ajuste, evento adverso), oferecendo modelos em texto e tabela que podem ser incorporados a sistemas clínicos.
Princípios gerais
- Completo: registre todos os elementos clínicos relevantes.
- Contemporâneo: escreva durante ou imediatamente após a consulta.
- Legível e estruturado: segue padrão previsível.
- Integrado: interoperável com sistemas (SNGPC, VigiMed quando aplicável).
- Versionado: mudanças ficam auditáveis.
Ver documentação da prescrição cannabis e prontuário eletrônico cannabis.
Consulta inicial — modelo
Identificação: paciente, prescritor, data, modalidade (presencial ou teleconsulta).
Queixa principal: descrição em palavras do paciente.
História da doença atual: duração, fatores desencadeantes, tratamentos prévios, resposta.
História patológica pregressa e comorbidades.
Medicações em uso: nome, dose, tempo de uso, efeitos percebidos.
Alergias e intolerâncias.
Hábitos: tabaco, álcool, cannabis recreativa, drogas ilícitas, atividade física, sono.
História familiar relevante.
Contexto psicossocial: ocupação, apoio familiar, capacidade de adesão.
Exame físico direcionado (ou exame possível à distância em teleconsulta).
Exames complementares: revisão dos exames apresentados.
Hipótese diagnóstica.
Plano terapêutico:
- Produto proposto e justificativa.
- Dose inicial.
- Plano de titulação.
- Metas terapêuticas (quantitativas quando possível).
- Data de reavaliação.
Consentimento informado assinado.
Orientações gerais: direção, máquinas, armazenamento, contato em emergência.
Ver checklist de documentos primeira consulta.
Consulta de seguimento — modelo
Evolução desde a última consulta:
- Adesão (estimativa percentual).
- Dose atual real.
- Resposta clínica (escalas padronizadas).
- Eventos adversos.
Medicações: mudanças, novos medicamentos.
Exame direcionado.
Plano:
- Manter, aumentar, reduzir ou trocar dose.
- Novos exames se indicados.
- Data de próxima consulta.
Orientações reforçadas.
Consulta de ajuste — modelo
Motivo do ajuste: resposta insuficiente, efeito adverso, mudança de fase da doença, mudança de produto.
Dose prévia e dose proposta:
- Produto anterior e novo.
- Justificativa clínica.
- Plano de transição (washout, titulação).
Orientações específicas para o ajuste.
Registro de evento adverso — modelo
Descrição do evento: sinal/sintoma, início, duração.
Gravidade: leve, moderado, grave (CTCAE adaptado).
Relação causal: provável, possível, improvável.
Conduta:
- Manutenção, redução ou suspensão.
- Intervenção específica (ajuste de medicação, exame, internação).
Notificação à ANVISA (VigiMed/NOTIVISA) se indicado.
Ver notificação de reação adversa e CTCAE adaptado.
Tabela-resumo por tipo de consulta
| Item | Inicial | Seguimento | Ajuste | Evento adverso |
|---|---|---|---|---|
| Identificação | Sim | Sim | Sim | Sim |
| Queixa/motivo | Completo | Atualização | Motivo do ajuste | Descrição do evento |
| História clínica | Completo | Sumarizada | Atualização | Conforme evento |
| Medicações | Completo | Atualização | Mudanças | Completo |
| Consentimento | Sim (original) | — | Atualizar se necessário | — |
| Plano terapêutico | Sim | Sim | Sim (detalhado) | Sim |
| Escalas | Baseline | Comparativa | Comparativa | Avaliação específica |
| Eventos adversos | Não se aplica | Se houver | Se relacionados | Completo |
| Próxima consulta | Definir | Definir | Definir | Definir |
Escalas padronizadas por condição
Selecione conforme a indicação:
- Dor: EVA, BPI, painDETECT.
- Sono: PSQI.
- Ansiedade: GAD-7, HADS.
- Depressão: PHQ-9.
- Espasticidade: Ashworth modificada.
- Epilepsia: diário de crises.
- Parkinson: UPDRS.
- Fibromialgia: FIQR.
Integração com sistemas eletrônicos
Prontuário eletrônico ideal:
- Templates por tipo de consulta.
- Campos estruturados (opção de preenchimento rápido).
- Cálculos automáticos (IMC, clearance renal, dose por kg).
- Alertas de interação medicamentosa.
- Integração com receita digital.
- Audit trail (trilha de auditoria).
- Backup seguro conforme LGPD.
O Canhamo Industrial CRM com Hemp AI oferece essas funcionalidades integradas.
LGPD e prontuário
- Consentimento específico para tratamento de dados.
- Acesso restrito à equipe necessária.
- Logs de acesso para auditoria.
- Criptografia em trânsito e repouso.
- Plano de resposta a vazamento.
Ver LGPD e dados de pacientes cannabis.
Erros comuns no prontuário
- Registro excessivamente sintético (“prescrito CBD”).
- Ausência de plano de titulação.
- Omissão de eventos adversos leves.
- Cópia-cola entre consultas sem ajustes.
- Falta de consentimento documentado.
- Ausência de escalas padronizadas.
- Atraso no registro (menos proteção auditora).
Consulta rápida — campos essenciais
Para cada consulta, responda no mínimo:
- Por quê esta consulta? (motivo)
- O que mudou? (evolução)
- O que encontrei? (exame/escalas)
- O que proponho? (plano)
- O que orientei? (instruções)
- Quando reavalio? (retorno)
Perguntas frequentes
Posso usar papel?
É permitido, mas o prontuário eletrônico é preferível por auditabilidade e integração.
Paciente tem direito à cópia?
Sim. A LGPD e o Código de Ética Médica garantem acesso. Forneça em formato legível.
Prontuário pode ser editado depois?
Edições devem ser rastreáveis (audit trail). Apagamento ou alteração retroativa configura infração.
Por quanto tempo guardar?
Prontuário deve ser guardado por no mínimo 20 anos (CFM 1.638/2002).
Preciso preencher todos os campos?
Campos essenciais, sim. Campos não aplicáveis podem ser marcados como tal.
Prontuário em telemedicina é diferente?
Tem campos específicos (identificação, plataforma, consentimento teleconsulta). Ver CFM 2.314 aplicada à cannabis.
Hemp AI gera templates automaticamente?
Sim. O Canhamo Industrial CRM com Hemp AI oferece templates por tipo de consulta e escalas por condição.
Prontuário auditável é proteção para paciente, prescritor e clínica. Estruture a documentação no Canhamo Industrial CRM com Hemp AI e compartilhe boas práticas via Rede Médica, elevando o padrão clínico do setor canábico brasileiro.